ДЕПАРТАМЕНТ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА
И ГОСУДАРСТВЕННОГО ЖИЛИЩНОГО НАДЗОРА
ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 3 июня 2015 г. № 31

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИЗ ОБЛАСТНОГО
БЮДЖЕТА ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ НА ПРОВЕДЕНИЕ КАПИТАЛЬНОГО
РЕМОНТА ОБЩЕГО ИМУЩЕСТВА В МНОГОКВАРТИРНЫХ ДОМАХ

В соответствии с пунктом 29 Порядка предоставления из областного бюджета государственной поддержки на проведение капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах, утвержденного постановлением Администрации Томской области от 08.04.2015 № 131а, приказываю:
1. Утвердить форму заявки на предоставление из областного бюджета государственной поддержки на проведение капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах согласно приложению к настоящему приказу.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника Департамента по экономике и финансам Симонову Н.П.

Начальник Департамента
Ю.И.БАЕВ





Приложение
к приказу
Департамента ЖКХ и государственного
жилищного надзора Томской области
от 03.06.2015 № 31

Форма заявки на предоставление из областного бюджета государственной
поддержки на проведение капитального ремонта общего имущества в
многоквартирных домах

Заявка
на предоставление из областного бюджета государственной поддержки на
проведение капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах
в ____ году

Сведения об организации

Полное наименование организации: __________________________________________
Юридический адрес организации: ____________________________________________
Почтовые реквизиты организации: ___________________________________________
Номер телефона организации: _______________________________________________
Номер факса организации: __________________________________________________
Адрес электронной почты организации: ______________________________________
Адрес интернет-сайта организации: _________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя организации: ________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) главного бухгалтера организации: _________
___________________________________________________________________________
ОГРН: _______________ ИНН: _______________ КПП: ___________________________
Коды ОКВЭД:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
... _______________________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) контактного лица, ответственного за
взаимодействие с Департаментом ЖКХ и государственного жилищного надзора
Томской области:
___________________________________________________________________________
Номер телефона контактного лица: __________________________________________
Адрес электронной почты контактного лица: _________________________________

Участники (учредители) организации

1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
... _______________________________________________________________________

Банковские реквизиты счета регионального оператора

Наименование банка: _______________________________________________________
Расчетный счет: ___________________________________________________________
Корреспондентский счет: ___________________________________________________
Банковский идентификационный номер (БИК): _________________________________
Прошу предоставить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Указать полное наименование некоммерческой организации)
субсидию в размере _______________________ (_______________________) рублей
__________ копеек на проведение в ______ году капитального ремонта общего
имущества в следующих многоквартирных домах, формирующих фонды капитального
ремонта на счете регионального оператора:

Адрес многоквартирного дома
Сумма субсидии /рублей/
1.

2.



Итого


Расходование субсидии будет осуществляться в соответствии с условиями,
установленными Порядком предоставления из областного бюджета
государственной поддержки на проведение капитального ремонта общего
имущества в многоквартирных домах, утвержденным постановлением
Администрации Томской области от 08.04.2015 № 131а, и Соглашением о
предоставлении из областного бюджета государственной поддержки на
проведение капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах в
____ году.
Настоящим подтверждаю, что ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Указать полное наименование некоммерческой организации)
не находится в состоянии реорганизации, ликвидации или в процедуре,
применяемой в деле о банкротстве.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. копия Устава;

2. копия свидетельства о внесении записи в ЕГРЮЛ;

3. копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе.


Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и информации.

Должность руководителя
организации ____________/______________________________________
(Подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

Главный бухгалтер
____________/_______________________________________
(Подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

"__" ________ 20__ г.

М.П.


------------------------------------------------------------------