ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 11 февраля 2015 г. № 45

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЫПЛАТ ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ СМО ЗА
ВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ДОГОВОРОМ О ФИНАНСОВОМ
ОБЕСПЕЧЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В целях обеспечения выплаты вознаграждения страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Томской области, за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии со статьей 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказами Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", от 09.09.2011 № 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования", Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 227 "О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования" приказываю:
1. Утвердить Порядок выплат вознаграждения страховым медицинским организациям за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Порядок), согласно приложению к настоящему приказу.
2. Управлению развития ОМС, Финансово-экономическому управлению и Контрольно-ревизионному управлению обеспечить формирование документов и сведений, необходимых для оценки показателей деятельности страховых медицинских организаций, до 20.03.2016.
3. Главному специалисту организационно-правового управления Е.Н.Игнатьевой довести настоящий приказ до сведения начальников вышеперечисленных структурных подразделений ТФОМС Томской области.
4. Финансово-экономическому управлению (С.Н.Старкова) довести настоящий приказ до сведения страховых медицинских организаций.
5. Главному специалисту Управления развития ОМС И.В.Дружининой разместить настоящий приказ на сайте ТФОМС Томской области.
6. Настоящий приказ вступает в силу с даты подписания и распространяет свое действие на отношения, возникшие с 01.01.2015.
7. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Директор
В.Г.КОЗЛОВ





Приложение
к приказу
ТФОМС Томской области
от 11.02.2015 № 45

ПОРЯДОК
ВЫПЛАТ ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ СТРАХОВЫМ МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ ЗА
ВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ДОГОВОРОМ О ФИНАНСОВОМ
ОБЕСПЕЧЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий Порядок разработан во исполнение Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 227 "О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования" с целью мотивации страховых медицинских организаций (далее - СМО) в повышении эффективности своей деятельности по:
- обеспечению прав граждан в системе ОМС Томской области;
- обеспечению государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС.
2. Настоящий Порядок разработан в соответствии с законодательством Российской Федерации, регламентирующим сферу обязательного медицинского страхования:
Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования";
Приказом ФФОМС от 16.08.2011 № 145 "Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования";
Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 "Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования";
Законом Томской области о бюджете ТФОМС Томской области на очередной финансовый год и плановый период.
3. Настоящий Порядок определяет:
- условия и порядок осуществления выплат вознаграждения СМО за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - Договор);
- порядок определения размера вознаграждения СМО из средств, предусмотренных на эти цели;
- целевые значения показателей деятельности СМО;
- методику оценки показателей деятельности СМО, работающих в сфере ОМС Томской области.
4. Направление средств нормированного страхового запаса (далее - НСЗ) ТФОМС Томской области на выплаты вознаграждения СМО за выполнение условий, предусмотренных Договором, предусматривается Законом Томской области о бюджете ТФОМС Томской области на очередной финансовый год и плановый период.

II. УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ВЫПЛАТЫ ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ
СМО ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ДОГОВОРОМ

5. СМО имеют право на получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных Договором, с учетом степени достижения показателей, указанных в приложении № 1 к Договору.
6. Выплаты вознаграждения СМО за выполнение условий, предусмотренных Договором, осуществляются:
1) при наличии средств НСЗ ТФОМС Томской области, предусмотренных в бюджете ТФОМС Томской области на очередной финансовый год и плановый период;
2) СМО, работающим в сфере ОМС Томской области в течение всего отчетного года, с учетом степени достижения показателей деятельности СМО согласно приложению № 1 к Договору.
7. Для осуществления выплат вознаграждения ТФОМС Томской области:
1) производит оценку степени достижения каждого из показателей деятельности СМО по итогам работы за отчетный год на основании предоставленных СМО в установленные сроки сведений и форм отчетности в соответствии с Методикой оценки показателей деятельности СМО (приложение № 1 к настоящему Порядку);
2) обобщает оценку степени достижения показателей деятельности СМО Томской области с учетом показателей, указанных в приложении № 1 к Договору, за отчетный год;
3) формирует перечень СМО-получателей вознаграждения по итогам деятельности за отчетный год;
4) определяет размер вознаграждения для каждой СМО-получателя вознаграждения, в соответствии с разделом III настоящего Порядка;
5) информирует СМО-получателей вознаграждения о размерах вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных Договором;
6) осуществляет перечисление денежных средств на счета соответствующих СМО-получателей вознаграждения.

III. ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРА ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ СМО

8. Определение размера вознаграждения СМО-получателям вознаграждения из средств нормированного страхового запаса ТФОМС Томской области производится по результатам оценки показателей деятельности СМО в пределах общего фонда, размер которого составляет 1/12 от объема средств на расходы на ведение дела по ОМС по нормативу, полученных всеми СМО за отчетный год, в соответствии с Договором. При этом предельная сумма, определенная для выплат вознаграждения СМО в составе НСЗ, для осуществления расчетов делится на две равные суммы (Ф1 и Ф2).
9. Распределение долей в сумме Ф1 осуществляется в соответствии с баллами, набранными СМО по показателям, непосредственно отражающим выполнение условий Договора, в т.ч. выполнение объемных нормативов экспертной работы СМО и рациональное использование средств ОМС. Это показатели с номерами 1, 8, 10, 11, 12, 13 и 14 приложения № 1 к Договору.
Размер суммы вознаграждения каждой СМО-получателя из Ф1 определяется по формуле:



- баллы, набранные по результатам оценки данной СМО по вышеуказанным показателям;
- максимальное возможное количество баллов по результатам оценки показателей этой группы;
- численность застрахованных граждан по ОМС данной СМО на 1 января года, следующего за отчетным;
- общая численность застрахованных граждан по ОМС в Томской области на 1 января года, следующего за отчетным.
10. Распределение долей СМО в сумме Ф2 производится в соответствии с баллами, набранными СМО по показателям, отражающим активность деятельности СМО по защите прав застрахованных граждан. Это показатели с номерами 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 9. При этом доля каждой СМО не зависит от численности застрахованных ею граждан и определяется по формуле:



где - баллы, набранные данной СМО по показателям этой группы;
- количество баллов, набранных всеми СМО по показателям этой группы.
11. Итоговая сумма выплаты конкретной СМО-получателю вознаграждений складывается из расчетных сумм и 



12. Вознаграждение за оцениваемый год из Ф1 выплачивается СМО, набравшим более 60% возможного количества баллов по показателям оценки, включенным в первую группу, из Ф2 набравшим более 40% возможного количества баллов по показателям, включенным во вторую группу. В случае исключения СМО из списка СМО-получателей вознаграждения расчетная доля исключенной СМО в суммах Ф1 и Ф2 не используется для расчета сумм выплат СМО-получателям вознаграждений. Итоговые суммы Ф1 и Ф2, определенные для выплат СМО, распределяются соответственно баллам СМО-получателей вознаграждения.





Приложение № 1

МЕТОДИКА
ОЦЕНКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СМО ПО ИТОГАМ РАБОТЫ
ЗА 2015 ГОД

Показатель в соответствии с приложением № 1 к договору о финансовом обеспечении ОМС
Критерии, используемые для расчета показателя
Методика расчета целевых индикаторов
max балл
Критерии балльной оценки показателя деятельности СМО
Ответственные за контроль и расчет показателя
1. Отсутствие в деятельности страховой медицинской организации фактов нарушений законодательства по обязательному медицинскому страхованию и нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования, своевременность предоставления страховой медицинской организацией в установленном порядке отчетности в территориальный фонд
Сумма штрафных санкций, предъявленных в течение отчетного года по предъявленным ТФОМС к СМО требованиям (СумСШ)
Общая сумма средств расходов на ведение дела, перечисленных СМО по нормативу, в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС за отчетный год (СумРВД). Используется Форма № 10 (ОМС)
Доля штрафных санкций (ДШС)

15
0% - 15 баллов; от 0 до 0,05% (включ.) - 13 баллов; от 0,05% до 0,1% (включ.) - 11 баллов; от 0,1% до 0,2% (включ.) - 9 баллов, от 0,2% до 0,3% (включ.) - 7 баллов; от 0,3% до 0,5% (включ.) - 5 баллов; от 0,5% до 0,7% (включ.) - 3 балла; от 0,7% до 1% (включ.) - 1 балл; больше 1% - 0 баллов; при несвоевременной уплате штрафных санкций - 0 баллов
1. Контрольно-ревизионное управление.
2. Финансово-экономическое управление.
3. Управление развития ОМС
2. Возможность курьерской доставки полисов ОМС застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям)
Количество пунктов выдачи полисов ОМС СМО (далее - ПВП СМО), обеспечивающих курьерскую доставку (ПВПкд)
Общее количество ПВП СМО (ПВПсмо)
Наличие возможности курьерской доставки полисов во всех ПВП СМО (Дкд)

4 (1 + 3)
Да - 1 балл; нет - 0 баллов; от 1 до 2% (включ.) - 1 балл; от 2 до 4% (включ.) - 2 балла; более 4% - 3 балла
Управление развития ОМС
3. Возможность беспрепятственного доступа в страховую медицинскую организацию лиц с ограниченными возможностями
Количество ПВП СМО, обеспечивающих доступ лиц с ограниченными возможностями (ПВПлов)
Общее количество ПВП СМО (ПВПсмо)
Доля ПВП СМО с беспрепятственным доступом лиц с ограниченными возможностями (Длов):

5
менее 50% - 1 балл; от 50 - 99% - 3 балла; наличие в 100% - 5 баллов; отсутствие беспрепятственного доступа во всех ПВП - 0 баллов
Управление развития ОМС
4. Наличие представителей страховой медицинской организации в медицинских организациях
Количество представителей СМО в МО (Кол. МО с пред). Используется форма № ПГ таб. 8.3 гр. 6 и гр. 3
Количество МО с которыми СМО заключила договор (Кол. МО)
Наличие представителей СМО в МО (Кол. МО с пред)

5
менее 10% - 0 баллов; от 10% до 30% (включ.) - 1 балл; от 30% до 50% (включ.) - 2 балла; от 50% до 70% (включ.) - 3 балла; от 70 до 99% - 4 балла; наличие в 100% - 5 баллов. Для СМО, не имеющих представителей в МО: - (минус) 5 баллов
Управление развития ОМС
5. Возможность диалога с застрахованными лицами на сайте (рубрика "вопрос-ответ")
Количество консультаций на сайте СМО (Кконс. сайт). Используется форма № ПГ таб. 1.1 стр. 1.2 гр. 7
Количество лиц, застрахованных СМО (Кзаст. СМО)
Обеспечение диалога с застрахованными лицами на сайте СМО и доля таких консультаций (Дконс) на 10000 застрахованных лиц

4 (1 + 3)
При наличии рубрики - 1 балл, при отсутствии - 0 баллов, от 0 до 2 (включ.) - 1 балл, от 2 до 3 (включ.) - 2 балла, свыше 3-х - 3 балла
Управление развития ОМС
6. Наличие круглосуточного многоканального телефона, обеспечивающего возможность обращений граждан в режиме ожидания ответа
Количество звонков на телефон "горячей линии" СМО (Кол. звон). Используется форма № ПГ таб. 1.1 стр. 1.1 гр. 6
Количество лиц, застрахованных СМО (КзастСМО)
Активность работы "горячей линии" (Актив. раб.)

4 (1 + 3)
При наличии круглосуточного телефона - 1 балл, при отсутствии - 0 баллов, от 0% до 2% (включ.) - 1 балл, от 2% до 3% (включ.) - 2 балла, свыше 3% - 3 балла
Управление развития ОМС
7. Изменение структуры и количества поступающих жалоб, в том числе увеличение их количества в страховых медицинских организациях при одновременном снижении в территориальном фонде, наличие обоснованных жалоб на действия страховой медицинской организации
Количество обоснованных жалоб застрахованных лиц на действия СМО (КОЖсмо). Используется ПГ табл. 1.2 стр. 1 гр. 14
Общее количество жалоб СМО (Общ. КЖ). Используется ПГ таб. 1.2 стр. 1 гр. 11
Доля обоснованных жалоб на работу страховых медицинских организаций (ДОЖоб)

8 (4 + 4)
от 0 до 40% (включ.) - 4 балла; от 40% до 60% (включ.) - 3 балла; от 60% до 80% (включ.) - 2 балла, от 80% до 90% (включ.) - 1 балл; от 90% до 100% (включ.) - 0 баллов
Управление развития ОМС
Количество обоснованных жалоб застрахованных лиц на действия СМО за отчетный период (КОЖ в отчет. г.). Используется ПГ табл. 1.2 стр. 1 гр. 12
Количество обоснованных жалоб застрахованных лиц на действия СМО за период, предшествующий отчетному периоду (КОЖ в пред. г.). Используется ПГ таб. 1.2 стр. 1 гр. 12
Снижение общего количества обоснованных жалоб по сравнению с предыдущим отчетным периодом (Коэф. сниж.)

При снижении количества жалоб:
от 1% до 25% (включ.) - 1 балл; от 25% до 50% (включ.) - 2 балла; от 50% до 75% (включ) - 3 балла, от 75% до 100% (включ.) - 4 балла; при сохранении показателя на прежнем уровне - 0 баллов; При увеличении показателя - (минус) 4 балла
Управление развития ОМС
8. Доля средств, выделенных из нормированного страхового запаса (НСЗ) ТФОМС в общем объеме финансирования СМО
Объем средств, выделенных СМО из НСЗ ТФОМС (НСЗсмо)
Общий объем финансирования СМО на оплату мед. услуг (ФинансСМО). Используется форма № 10
Доля средств, выделенных из нормированного страхового запаса (ДНСЗсмо)

3
0% - 3 балла; от 0% до 5% (включ.) - 2 балла; от 5% до 10% (включ.) - 1 балл; более 10% - 0 баллов
Финансово-экономическое управление
9. Доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке, и доля исков, удовлетворенных в судебном порядке
Кол-во претензий, удовлетворенных в досудебном порядке застрахованных лиц (КолДосуд). Используется ПГ табл. 2.1 стр. 2 гр. 4
Общее количество претензий, рассмотренных в досудебном порядке (ОКдосуд.прет.). Используется ПГ таб. 2.1 стр. 2 гр. 3
Удовлетворение обоснованных случаев в досудебном порядке (ДУПдосуд)

8 (4 + 4)
менее 25% - 0 баллов; от 25% до 50% (включ.) - 1 балл; от 50% до 75% (включ.) - 2 балла; от 75% - 95% (включ.) - 3 балла, при 100% - 4 балла
Управление развития ОМС
Кол-во удовлет. исков застрахованных СМО в судебном порядке (Куд. исков). Используется ПГ табл. 2.2 стр. 6 гр. 7
Общее количество рассмотренных исков в судебном порядке (ОКсуд. пред). Используется ПГ таб. 2.2 стр. 6 гр. 5
Удовлетворение обоснованных претензий в судебном порядке (ДУПсуд)

менее 25% - 0 баллов; от 25% до 50% (включ.) - 1 балл; от 50% до 75% (включ.) - 2 балла; от 75% до 95% (включ.) - 3 балла, при 100% - 4 балла; при отсутствии показателей - 4 балла
строка 5.1 отсутствует.
------------------------------------------------------------------
10. Доля медико-экономических экспертиз (МЭЭ) от числа страховых случаев, включающая все условия оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническую (АПП), круглосуточный стационар (КСС), стационарозамещающую медицинскую помощь (СЗМП), скорую медицинскую помощь (СМП)
Количество плановых и целевых МЭЭ по КСС, СЗМП, АПП, СМП (кол-во МЭЭсмо). Используется ПГ табл. 3.3 стр. 2 гр. 3 - 5.1 и табл. 3.4 стр. 2 гр. 3 - 5.1 в сравнении с нормативами
Количество принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь (Кприн.сч.смо). Используется ПГ таб. 3.1 стр. 4 гр. 3 - 5.1
Доля МЭЭ от количества принятых к оплате счетов (ВОмээ)

16 (4 + 4 + 4 + 4)
Показатель меньше нормативного - 0 баллов; выполнение норматива - 4 балла. Рассчитывается по каждому условию оказания медицинской помощи отдельно
Управление развития ОМС
11. Доля экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) от числа страховых случаев
Количество плановых и целевых ЭКМП по КСС, СЗМП, АПП, СМП (кол-во ЭКМПсмо). Используется ПГ табл. 3.6 стр. 2 гр. 3 - 5.1 и табл. 3.7 стр. 2 гр. 3 - 5.1 в сравнении с нормативами
Количество принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь (Кприн. сч.смо). Используется ПГ табл. 3.1 стр. 4 гр. 3 - 5.1
Доля ЭКМП от количества принятых к оплате счетов (ВОэкмп)

16 (4 + 4 + 4 + 4)
Показатель меньше нормативного - 0 баллов; выполнение норматива - 4 балла за каждый вид МП
Управление развития ОМС
12. Доля экспертиз качества медицинской помощи в общем объеме проведенных экспертиз
Количество плановых и целевых ЭКМП, проведенных СМО (ЭКМПсмо). Используется ПГ отчета СМО таб. 3.6 стр. 1 и табл. 3.7 стр. 1
Общее количество проведенных СМО плановых и целевых экспертиз МЭЭ и ЭКМП (МЭЭсмо + ЭКМПсмо). Используется ПГ таб. 3.3; 3.4; 3.6; таб. 3.7; стр. 1
Доля плановых и целевых ЭКМП от общего количества проведенных экспертиз. (Дэкмп)

2
менее 20% (включ.) - 0 баллов; от 20% до 30% (включ.) - 1 балл; от 30% и выше - 2 балла
Управление развития ОМС
13. Доля выявленных нарушений от общего числа экспертиз по результатам экспертизы качества медицинской помощи на 10000 застрахованных лиц
Количество выявленных нарушений при ЭКМП, проведенных СМО (кол-во нарушений при ЭКМП). Используется ПГ табл. 3.6 стр. 3 гр. 6 + табл. 3.7 стр. 3 гр. 6
Количество ЭКМП, проведенных СМО (кол-во ЭКМП). Используется ПГ табл. 3.6 и 3.7 стр. 1 гр. 11
Доля нарушений при ЭКМП (ДН)

2
от 0 до 20 (включ.) - 1 балл; свыше 20 - 2 балла
Управление развития ОМС
Количество необоснованных госпитализаций в общей структуре дефектов (пункт 3.7), выявленных при ЭКМП (кол-во дефектов по п. 3.7). Используется ПГ таб. 3.7 стр. 5.3 гр. 6 и табл. 3.6 стр. 5.3 гр. 6
Количество всех выявленных дефектов при ЭКМП (кол-во всех дефектов ЭКМП). Используется ПГ таб. 3.6 стр. 3 гр. 6 и таб. 3.7 стр. 3 гр. 6
Доля дефектов при ЭКМП (Ддеф)

3
0 - 0 баллов; от 0 до 0,5 (включ.) - 1 балл; от 0,5 до 1 (включ.) - 2 балла; свыше 1 - 3 балла
14. Доля тематических экспертиз от общего числа экспертиз на 10000 застрахованных лиц
Количество проведенных СМО тематических экспертиз по МЭЭ и ЭКМП (кол-во тем. МЭЭ и ЭКМП). Используется ПГ табл. 3.6 стр. 1.2 гр. 6 и табл. 3.3 стр. 1.1. гр. 6
Количество проведенных СМО плановых и целевых экспертиз по МЭЭ и ЭКМП (кол-во МЭЭ и ЭКМП). Используется ПГ сумма стр. 2 гр. 6 табл. 3.3 и стр. 2 гр. 6 табл. 3.6
Доля тематических экспертиз от общего числа экспертиз (Дтэ)

5
0 - 0 баллов; менее 10 (но более 0) - 1 балл, от 10 до 20 (включ.) - 2 балла, от 20 до 30 (включ.) - 3 балла, от 30 до 40 (включ.) - 4 балла, 40 и выше - 5 баллов
Управление развития ОМС
ИТОГО (баллы)



100




------------------------------------------------------------------